重庆市人力资源和社会保障局关于市四届人大三次会议第0662号建议的复函（摘要）

　　近年来，在各级党委政府的关心支持下，我市城乡居民合作医疗保险（以下简称居民医保）工作取得长足发展，2009年实现城乡统筹，2012年实现市级统筹，走在全国前列。但随着医药卫生体制改革的深入推进，居民医保工作面临越来越复杂的难题，尤其是管理难度越来越大。市级统筹后，我市制定并实施了一系列加强医保管理工作的措施。
　　一是加强基金监管。为确保居民医保工作健康发展，近年我市始终把加强居民医保基金监管作为工作的重点，连续两年下发进一步加强城乡居民合作医疗保险基金管理工作的通知，提出加强基金监管的具体措施，防止各种违规违纪使用基金行为发生，确保基金安全。
　　二是加强协议管理。医疗保险经办机构每年与医疗保险定点医疗机构和定点零售药店签订医疗保险服务管理协议，明确双方责任、权力和义务。按协议严格考核，规范服务机构服务行为，督促定点服务机构自觉遵守医疗保险政策。并通过逐步完善协议管理办法、建立比较完善考评体系，加大对定点医疗机构骗保、套保行为的专项稽查力度。
　　三是加强日常监督检查。市、区县医疗保险经办机构采取定期不定期的抽查、夜间巡查等方式，深入定点服务机构检查，及时发现、纠正服务机构的不规范行为，对违纪问题及时处理。
　　四是开展专项检查。开展了医疗保险定点服务机构专项检查活动，采取区县自查、区县间交叉检查、市重点抽查方式对全市医疗保险定点服务机构进行了全面检查，查处了定点服务机构的各种违纪违规。
　　五是建立居民医保信息监控系统。利用居民医保信息管理平台，对医疗机构重点服务项目、重点药品使用和参保人员住院、特殊疾病就医等重点指标进行实时监控，及时处理医疗机构和参保人员就医过程中的各种不合理、不规范行为。
　　市级统筹后，我市居民医保工作通过一系列的规范管理，虽然取得了一定成效，但离医改的要求尚有差距。当前医保工作已经进入更高发展阶段，为了更好的促进我市居民医保工作健康发展，下步工作中，我们将采取以下措施加大监管力度。
　　一是完善医疗保险经办机构与定点服务机构服务协议内容，及时签订协议管理合同，并按合同落实管理考核；进一步加强监督检查工作，建立常态化的监督检查工作机制，督促定点服务机构遵守医疗保险各项政策。
　　二是进一步完善信息监控指标，重点关注“无病住院”“小病大养”“挂床住院”“同一疾病多次住院和重复住院”以及住院过程中的滥检查、滥用药、“冒名顶替”“更改病历”“伪造单据”等违规行为，充分利用我市健全的居民医保信息系统，对居民医保运行业务广泛监督，提高管理水平。
　　三是结合医改要求探索建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，充分发挥基本医疗保险对分级诊疗的引导作用，进一步促进参保人员合理就医。
　　四是针对部分医疗机构存在滥用现象，制定加强中医药适宜技术非药物治疗项目规范，坚决禁止不规范、不合理、滥用项目服务的行为。
　　五是进一步加大打击医保犯罪力度。联合公安、审计、监察、卫生计生、物价、食品药监等部门建立日常沟通机制，通过开展联合集中检查和抽查、加强医保案件及时立案等方式，整治医保市场，对各种诈（套）骗医保基金的犯罪行为进行坚决及时打击，有效震慑犯罪。

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