居民医保的“门诊统筹”和“门诊定额包干”

 

“我参加了居民医保，据说门诊看病只能用80元？”

 

 

目前已参加2017年居民医保的小伙伴

 

每个人能享有的门诊待遇

 

最高可达180元/年！

 

这笔钱包括“门诊统筹”和“门诊定额包干”

 

 

 

 关 于 “ 门 诊 统 筹 ” 

 

门诊统筹 即在定点的基层医疗机构门诊，发生的在医保支付范围内的医疗费用，可由居民医保统筹基金，按规定报销。

 

    ● 未与基层医疗机构签约，年报销限额为60元/人

 

    ● 与基层医疗机构签约，年报销限额为100元/人

 

门诊结算时，你只需刷社保卡，这笔钱将按规定，通过医保结算系统直接由医保基金支付，无需再办其他手续。

 

 

关于“门诊统筹”有四点需要说明

 

 

 ① 须在基层门诊就医 

 

在基层医疗机构门诊就医，方可享有门诊统筹待遇。

 

     ○ 基层医疗机构包括 

 

    乡镇卫生院、社区服务中心（站）

 

    村卫生室、一级以下社会办医院

 

 ② 目录内可按规定报销 

 

发生的在医保支付范围内的费用，可按规定由医保统筹基金支付。

 

○ 医保支付范围包括 

 

医保三大目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施等。

 

 ③ 报销按比例，额度有限制

 

每次可按规定报销60%，直到达到年度限额60元/年或100元/年。

 

 ④ 自愿与基层医疗机构签约 

 

可在参保地或居住地，由参保人根据医疗水平、服务态度、方便程度等因素，自愿选定一家基层医疗机构签约。 

 

     ○ 任何单位和个人 

 

    无权干涉或指定参保人选择基层医疗

 

    机构签约。

 

 关 于 “ 门 诊 定 额 包 干 ” 

 

门诊定额包干 即大家常说的“个人看病用的80元”，在门诊就医购药或住院结算时，用来支付应当由个人自付的医疗费用。

 

    ● 2017年额度标准为80元/年。

 

 

关于“定额包干”有三点需要说明

 

 

 ① 包干使用，不需折算比例 

 

在包干额度内（包括上年度结余）按规定100%使用。

 

 ② 连续参保，可结转使用 

 

只有连续参保缴费的，当年未使用的余额才可跨年度结转使用。

 

 ③ 非目录内，也可以使用 

 

你的门诊医药费中超出医保支付范围的，也可以用它支付。

 

 

 ○ 举 个 例 子 ○ 

 

王大爷，2017年参加了居民医保一档，最近感冒了，他到已签约的村卫生室看病拿药，发生了符合医保政策范围内的门诊医药费共120元。

 

假设他今年还未享受门诊统筹报销待遇，这笔钱医保该如何报销呢？

 

首先，医保基金可以为他报销（即门诊统筹）72元（120元x60%），剩下的48元，他可用定额包干的结余金额支付或现金支付。

 

若你在医保定点的基层医疗机构门诊

 

医保基金会按“门诊统筹”的规定先行结算哦

 

剩余部分你可用“门诊定额包干”支付

 

也可以现金支付

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