参保管理环节的业务规程适用于我市城镇职工医疗保险专项业务。参保单位及其职工的增减变动、工资总额申报、缴费基数核定、信息维护，由区县（自治县，以下简称区县）公共业务办公室根据《关于实行社会保险统一征缴管理工作的通知》 (渝人社发〔2011〕163号)统一受理。
一、用人单位参加城镇职工医疗保险
（一）业务定义
对重庆市范围内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，各级国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，中央在渝单位及其职工应随用人单位参加城镇职工医疗保险。外籍人员和港澳台地区人员，个体工商户及其雇工（劳动年龄内）可随用人单位参加城镇职工医疗保险。
（二）文件依据
《重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发〔2001〕120号）；《重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法补充规定的通知》（渝府发〔2003〕８６号）；《重庆市人民政府关于修改重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法部分内容的通知》（渝府发〔2006〕82号）；《重庆市人民政府关于调整城镇职工基本医疗保险市级统筹相关政策的通知》（渝府〔2009〕188号）；重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）：《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于调整用人单位退休人员缴纳基本医疗保险费的通知》（渝人社发〔2012〕226号）；《重庆市人力资源和社会保障局关于补缴城镇职工医疗保险费有关问题的通知》(渝人社发〔2013〕35号);《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市地税局关于进一步做好城镇职工医疗保险有关工作的通知》渝人社发〔2013〕43号。
（三）参保管理经办工作要求
1.城镇职工医疗保险经办机构应全面掌握辖区内参保单位的情况，建立参保单位台账。
（1）经办机构应对信息系统单位名称、单位性质及隶属关系的准确性进行核实。对数据库中已有的信息有明显错误情况的，应书面联系公共业务办公室予以核实并更正。
（2）对辖区内个体工商户及10人以下的参保单位，应建立台账，移交经办机构的服务监督部门对应其医疗保险费用发生情况进行定期检查，将检查中出现的可疑情况应及时进一步查实处理。
（3）对辖区内用人单位全部是退休人员应建立台账管理，并定期清查其单位的合法存在性，对用人单位已经消亡但未办理手续的，应及时联系公共业务办公室提出处理意见。
（4）对辖区内退休占在职比例大于5:1的用人单位应建立台账管理，对退休人员挂靠已经消亡的用人单位参加医疗保险的，应及时上报区县人力资源和社会保障局，提出处理意见。
2.城镇职工医疗保险经办机构应在用人单位的在职人员办理退休手续的3个月内认定其医疗保险的缴费年限，并办理不足年限补收。
3.城镇职工医疗保险经办机构应在每月的27日前出具城镇职工医疗保险的缴费计划，对非市级经办机构统一部署等原因未能按时出具城镇职工医疗保险征缴计划，影响基金征收的，将在我市范围内通报批评，并在年终考核时作减分处理。
（四）业务经办规程
1.参保单位计划调整
（1）业务定义
对因历史原因产生了强征计划的参保单位的历史计划进行调整的业务操作。
（2）办理程序
由参保单位提出取得区县财政、地税部门同意的书面申请，详细说明强征的原因及单位的人员实际构成情况。区县城镇职工医疗保险经办机构参保环节的工作人员认真核实，情况属实的予以受理，填写《重庆市城镇职工医疗保险特殊业务处理表》（见附表1-1），将回执联反馈给参保单位。参保管理业务部门的负责人复核情况后，经经办机构主要负责人签字同意后，上报区县人力资源和社会保障行政部门，由区县人力资源和社会保障行政部门审核通过并在《重庆市城镇职工医疗保险特殊业务处理表》上盖章后，经办机构在信息系统中予以计划调整。
（3）工作要求
本操作仅限于参保单位正常参保缴费前。有过实际缴费记录后的参保单位欠费，任何机构和个人不得予以减免。
区县经办机构在处理计划调整后，建立台账进行记录。
（4）档案保存
参保单位提供的各部门审核签字的书面申请、有关证明材料应永久保存。
2.欠费超过3个月的参保单位待遇开通
（1）业务定义
对城镇职工医疗保险征收环节中出现失误造成的参保单位待遇封锁进行特殊处理。
（2）办理程序
参保单位提出书面申请，写明城镇职工医疗保险欠费超过3个月的原因，并提供相关征收单位的书面证明材料。城镇职工医疗保险经办机构参保管理部门经办人员予以受理，填写《重庆市城镇职工医疗保险特殊业务处理表》，将回执联反馈给参保单位。参保管理业务部门的负责人复核情况后，经经办机构主要负责人签字同意后，开通欠费期间参保单位待遇。
（3）工作要求
一是区县城镇职工医疗保险经办机构应严格把关，认真审核相关材料，对非经办原因造成的待遇封锁，不得予以开通。二是市级城镇职工医疗保险经办机构将不定期抽审区县经办机构的业务处理。
（4）档案保管
参保单位的书面申请、有关证明材料及《重庆市城镇职工医疗保险特殊业务处理表》应永久保存。
3.参保单位补缴
（1）业务定义
对已参加城镇职工基本医疗保险（含已中断缴费的），办理补缴医疗保险费的业务操作。
（2）办理程序
一是对用人单位主体存在的，由用人单位填写《重庆市城镇职工医疗保险补缴申请表》（附表1-2），到区县医疗保险经办机构办理补缴手续。对从未参加城镇职工基本医疗保险，需要新参保并补缴医疗保险费的，用人单位需要先提供有关资料到参保地的社会保险公共业务管理办公室办理参保手续后，填写《重庆市城镇职工医疗保险补缴申请表》，再到区县医疗保险经办机构办理补缴手续。
二是对用人单位不存在的（名存实亡的），由职工或退休人员本人提供有关资料，到参保地的医疗保险经办机构填报《重庆市城镇职工医疗保险补缴申请表》。
三是区县城镇职工医疗保险经办机构参保管理部门经办人员受理《补缴申请表》后，审查职工花名册、工资发放表、劳动关系证明等有关资料，确定补缴期限录入系统。系统计算出应补缴月数及补缴金额。经办人员打印《补缴确认表》，交参保单位或参保人确认。
四是对因经办原因或信访原因造成的需要调整缴费基数的，应由参保单位经办人写明情况需相关经办机构确认，由区县经办人员初审，经参保管理部门负责人复核，区县城镇职工医疗保险经办机构的主要负责人签字同意后，经办人员方可操作。
对因信访原因造成的需要调整缴费基数的，应采取一事一议的方式操作，由辖区信访部门或行政主管部门牵头，区县城镇职工医疗保险经办机构的主要负责人签字同意后，经办人员方可操作。
（3）补缴办法
一是职工现仍与用人单位存在劳动关系的，按其申请补缴之月本人的缴费基数、规定的缴费比例（不享受阶段性降费政策，下同）和补缴年限计算，并一次性补缴；
对已与用人单位解除、终止劳动关系的，按其申请补缴时的上年度原用人单位人均缴费基数、规定的缴费比例和补缴年限计算，并一次性补缴。退休人员按其申请补缴时的上年度用人单位人均缴费基数、规定的缴费比例和补缴年限计算，并一次性补缴。
二是对用人单位主体已不存在的，职工或退休人员本人自愿申请补缴其单位工作期间的医疗保险费的，按其申报当月个人参加职工医保的二档趸缴标准和补缴年限计算，并一次性补缴。
（4）工作要求
区县医疗保险经办机构应严格按照政策规定的标准办理补缴，严禁降低缴费比例及缴费基数。
（5）档案保管
参保单位申请补缴的材料应长期保存。对因故放宽补缴基数的材料和批示件永久保存。
4.国家机关公务员医疗补助注入个人账户（垫底资金）
（1）业务定义
用单位结余资金对每个享受国家机关补助人员的个人账户注入垫底资金的业务操作。
（2）文件依据
《重庆市市级国家机关公务员医疗补助暂行办法》（渝机管发〔2002〕40号）；《重庆市人力资源和社会保障局关于重庆市市级国家机关公务员医疗补助个人账户有关问题的通知》（渝人社发〔2011〕228号）及各区县自行制定的关于区县级机关公务员。
（3）办理程序
各区县医疗保险经办机构经办人确认参保单位性质（机关事业单位及社团）后，将“垫底资金注入模板”的电子档及说明文档拷贝给提出申请的参保单位。参保单位按说明文档操作后将报盘返给区县医疗保险经办机构。
区县医疗保险经办机构接收参保单位的报盘文件后，核定打印缴款单。申请单位持缴款单到本单位开户银行转账，各区县医疗保险经办机构收到申请单位的银行到账单后，由基金财务部门作垫底资金到账录入。
市社保局医保中心在每月底分账时，对各区县医疗保险经办机构已到账确认的垫底资金进行分账处理，垫底资金按申请单位申报的金额进入参保职工的个人账户上。
（4）工作要求
区县经办机构严禁操作非机关事业单位（社会团体）注入垫底资金。
区县经办机构可以按照当地（政府或人社局）规定的标准注入垫底资金，但不得超过渝人社〔2011〕228号规定的上限。
垫底资金可不通过地税征收，由参保单位直接存款至各区县财政开设的社保资金专户。
5.个人账户代扣代缴参保单位退休人员大额医疗费互助基金
（1）业务定义
对随用人单位参加城镇职工医疗保险的退休人员个人账户代扣代缴应由退休个人承担的大额医疗费业务操作。
（2）办理流程
参保单位提出实行大额医疗费由个人账户代扣代缴的书面申请，由经办机构负责人与参保单位签订《重庆市城镇职工基本医疗保险参保退休人员大额医疗费互助基金个人账户代扣代缴协议书》（见附表）。
经办人员在“缴费申报”模块下的“帐户划拨大额单位维护”中操作，输入单位医保号后，在“启用标志”一栏选“有效”。
若需停止代扣代缴，由参保单位书面向经办机构申请，经办人员将“启用标志”选“无效”即可。
二、特殊人群参加医疗保险
（一）国有关闭破产企业退休人员参加医疗保险
1.业务定义
国有关闭破产企业退休人员一次性缴纳余命医疗费，享受城镇职工医疗保险待遇。
2.文件依据
《重庆市人民政府办公厅关于国有破产企业退休人员参加基本医疗保险市级统筹的实施意见》（渝办发〔2004〕157号）；市政府会议纪要〔2005〕253号；《市级统筹区国有关闭企业退休人员参加基本医疗保险操作办法》（渝医险发〔2006〕16号）；《重庆市人民政府关于调整国有破产企业退休人员和国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后参加医疗保险余命医疗费提取标准的通知》（渝办发〔2008〕216号）。
3.办理程序
（1）符合参保资格的国有关闭破产企业向控股（集团）公司或企业主（代）管部门，区（县、自治县）级国有关闭破产企业向其主（代）管部门申报资料后，由企业向区县城镇职工医疗保险经办机构申报审核；
（2）申报企业到城镇职工养老保险经办机构打印并加盖业务章的宣告破产时享受养老待遇的退休人员名单，并采集其退休人员法定退休年龄。（法定退休年龄：原则上男60，女50岁，如享受破产政策退休的可提前5年，工伤退休的为当时退休的年龄）。
（3）区县城镇职工医疗保险经办机构初审申报企业是否具备国有关破企业资格，能否按标准提取余命医疗费纳入医保，其申请纳入的退休人员是否是该单位关破时点前退休的人员。审核通过后区县城镇职工医疗保险经办机构在参保审核表（一式四份）相应的位置签署意见并加盖公章。
（4）申报企业初审通过的资料及区县医保经办机构加盖公章的资金审核表报送到市社保局医保中心进行复审。市社保局医保中心根据企业报送的退休人员基础信息表计算其应提取的余命医疗费金额。
（5）复审通过后，申报企业填写《国有关破企业退休人员参加基本医疗保险审核表》(附表1-3)，由主管部门、同级财政、人力社保部门进行分别审批（社保局核实后报市人力资源和社会保障局审签）。
（6）申报企业将余命医疗费一次性划转到区县城镇职工医疗保险经办机构提供的社保资金财政专户，将转账汇款单分别送至市社保局医保中心和区县城镇职工医疗保险经办机构确认。
（7）区县城镇职工医疗保险经办机构收到申报企业划拨的余命医疗费后，通知国有关破企业到公共业务窗口办理退休人员增加并将企业申报的退休人员法定退休年龄维护进系统。
（8）出具了一次征缴计划的国有关破企业因漏报等原因需新增退休人员的，需要区县城镇职工医疗保险经办机构审核相关资料报送市社保局医保中心复审，足额缴纳余命医疗费后导入系统。（在公共窗口办理人员增加，发通知给医保专项，由区县城镇职工医疗保险经办机构将无法接收的通知发问题平台处理）
4.档案保管
以下材料永久保存：
（1）国家或市、区县（自治县）政府列入关闭破产计划的文件；
（2）法院下达的破产民事裁定书、相关部门关闭批复；
（3）职工安置方案、清算报告；
（4）工商登记已依法注销的手续；
（5）符合参保条件的退休人员花名册；
（6）城镇职工养老保险经办机构打印的宣告破产时享受养老待遇的退休人员名单；
（7）国有关破企业退休人员参加基本医疗保险资金审核表。
（二）大龄下岗达到法定退休年龄人员
1.业务定义
国有企业大龄下岗职工，是指进再就业服务中心协议期满，距离法定退休年龄不足５年，或工龄满３０年，与原企业终止劳动关系，并经市或区县（自治县、市）再就业工程领导小组办公室批准享受大龄下岗职工出“中心”政策的人员在达到法定退休年龄后享受城镇职工医疗保险的业务操作。
2.文件依据
《重庆市人民政府办公厅关于国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄后参加基本医疗保险市级统筹的实施意见》（渝办发〔2004〕151号）。
3.办理程序
（1）国有企业大龄下岗职工达到法定退休年龄办理退休手续后，按照属地管理的原则，到领取养老金所在区就业服务管理机构申报。
（2）区就业服务管理机构到公共业务办公室办理医疗保险参保手续。公共业务办公室受理后向医疗保险专项发送通知。按照文件规定大龄下岗达到法定退休年龄人员在退休次月享受医保待遇，医保专项应酌情对其进行补收。医保专项接收通知的人员状态必须是退休状态。若公共业务办公室发送的大龄出中心新增人员状态为在职，在核实其退休身份后，应要求参保人到公共业务办公室维护。若其养老保险专项已经退休或公共信息为退休状态，可在报盘中心端使用“医疗保险虚拟退休”。
（3）在人员信息维护模块录入参保人员隶属关系类型，市级、区级身份。
（4）大龄出中心人员补收：没有在退休后及时到就业局申报参保的大龄出中心人员，可以从其实际退休的次月开始补收，补划个人账户。需要修改参保时间/变更时间,修改变更时间待遇将自动开通，修改参保时间系统需手动开通待遇，大龄人员补收同时补待遇。
（三）特批大龄直通车退休人员
1.业务定义
特批大龄是指由企业向市再就业办提出申请纳入大龄直通车范围，市再就业办批复后形成文件，文件内写清资金渠道，享受大龄下岗达到法定退休年龄人员待遇的业务办理。
由企业与再就业基金（即市财政）各支付一半，缴入企业参保地所在区医保中心财政专户。待已缴费的市级特批大龄直通车人员到退休年龄办理退休手续后，市就业局会自动到公共业务部门申报大龄参保。
2.业务办理
（1）申请单位持再就业办的批复及批准参照大龄直通车退休人员执行的人员基础信息表一式4份，到市再就业办签署审批意见。
（2）申请单位提供特批大龄直通车人员基础信息表的电子文档，到市社保局医保中心参保管理科核算余命医疗费。参保管理科核对审批人数、资格后计算应计提余命医疗费金额，并为申请单位出具特批大龄直通车人员缴费通知单（一式两份）。
（3）申请单位持缴费通知单、市再就业办的批复文件到参保所在地的医保经办机构索取对应的财政社保资金收入户账号，将企业应缴纳的余命医疗费（即计提余命医疗费总额的一半）划入区医保财政专户。
（4）缴费到账后，由经办机构基金财务部门在缴费通知单上盖业务章确认到账，并保留一张缴费通知单及市再就业办的批复文件存档记账。返一份缴费通知单给申请单位，由申请单位交回到市社保局医保中心参保管理科。
（5）参保管理科收到缴费通知单的回执后，在单位交来的一式4份的人员基础信息表封面上加注审核意见：“经市再就业办审核该单位有XX人符合大龄直通车退休后纳入医保管理的范围，应提余命医疗费XXXX元。其资料来源……（根据市再就业办的批复确定），企业应承担的部分已一次性足额划入XX区医保财政专户。
（6）人员增加办理流程：由公共窗口新增“**区（县）特批大龄直通车虚拟单位”，区县就业经办机构负责向公共窗口申报新增特批大龄直通车退休人员，区县职工医保经办机构负责复审后接收通知。
3.档案保存
（1）市社保局医保中心参保科：市再就业办对申请单位的批复文件、加注了审批意见的人员基础信息表纸质件、电子文档、特批大龄直通车人员缴费通知单各一份存档。
（2）区医保经办机构：市再就业办对申请单位的批复文件、加注了审批意见的人员基础信息表纸质件、电子文档各一份一份。
三、以个人身份参加城镇职工医疗保险
（一）新参保
1.业务定义
从未在我市参加过城镇职工医疗保险的人员或转出统筹外人员回到我市参加城镇职工医疗保险的业务操作。
2.文件依据
《重庆市以个人身份参加城镇职工医疗保险市级统筹暂行办法》（渝府发〔2009〕29号）、《重庆市人力资源和社会保障局关于贯彻落实重庆市以个人身份参加城镇职工医疗保险市级统筹暂行办法有关问题的通知》（渝人社〔2009〕58号）、《重庆市人力资源和社会保障局关于做好以个人身份参加城镇职工医疗保险参保登记相关工作的通知》（渝人社办〔2009〕20号）、《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市地税局关于进一步做好城镇职工医疗保险有关工作的通知》（渝人社发〔2013〕43号）。
3.办理事项
(1)办理地点。申请人本人户籍关系所在地（户籍关系不在本市的到本人劳动关系所在地或居住地）的街道（社区）社会保障服务机构应为申请人办理城镇职工参保登记手续。
（2）办理时间。每月1-20日。
（3）审查材料。经办人受理申请人参保申请时，应审核其居民身份证及户口簿原件，同时，按申请人是否达到法定退休年龄分别审核以下材料的原件及复印件。
对未达到法定退休年龄的申请人，经办人员应要求其提供下列a.b.c材料中的任一材料：
a.除与单位签订固定劳动合同外的劳动关系证明；
b.解除劳动关系证明（有效期半年）；
c.《重庆市职工失业证》；
d.原随单位参加过城镇职工基本医疗保险的人员，还应提供本人社保卡。
对符合参保条件的退休人员应审查以下材料：
a. 本市签发的以个人身份参加养老保险的退休证
b.本市签发的养老保险退休证，以及能证明原退休所在单位已经破产、关闭、解体、撤销以及其他原因终止的证明材料。
c.本市签发的养老保险退休证，及其办理退休手续前已与用人单位解除劳动关系有关资料。
d．按照《重庆市人民政府关于印发重庆市对曾在我市城镇用人单位工作未参加基本养老保险超过法定退休年龄人员有关养老保险问题处理意见的通知》（渝府发〔2008〕25号）按月领取养老保险待遇资格证。
e．《重庆市人民政府关于印发重庆市2007年12月31日以前被征地农转非人员基本养老保险试行办法和重庆市2008年1月1日以后新征地农转非人员基本养老保险试行办法的通知》（渝府发〔2008〕26号））按月领取养老保险待遇资格证
f．按照《重庆市人民政府办公厅关于解决我市用人单位未参保超过法定退休年龄人员基本养老保障有关遗留问题的通知》（渝办发〔2011〕272号））按月领取养老保险待遇资格证。
g．正常缴纳城镇职工基本养老保险的证明材料。
h．未参加基本养老保险的事业单位撤销或其他原因终止，其按法定条件、法定程序办理退休的人员提供事业单位退休审批表及能证明原退休所在单位已经破产、关闭、解体、撤销以及其他原因终止的证明材料。
4.办理
经办人审核申请人填写的《重庆市以个人身份参加城镇职工医疗保险参保登记表》信息完整准确，并确认申请人的缴费档次后录入信息系统。
5.处理原则
（1）申请人若委托他人申请办理城镇职工医疗保险参保手续，经办人员还应审核代办人携带的本人身份证原件及复印件。
（2）已经以个人身份参加了我市城镇职工医疗保险，又不属于我市养老保险退休人员，在其按照法定条件、法定程序办理退休或享受养老保险待遇的，均视同 “达到法定退休年龄”的相关规定办理。
（3）超过劳动年龄（男60岁，女55岁）且未参加城镇职工基本养老保险的人员，不能以个人身份参加城镇职工医疗保险。
（4）个体工商户及其雇工可以在个体工商执照所在地的街道（社区）社会保障服务机构申请办理。
6.档案保存
（1）《重庆市以个人身份参加城镇职工医疗保险参保登记表》、申请人身份证、户口簿复印件，申请人提供的证明材料。
（2）保管期限：永久保存。
（二）个体参保人员开通待遇
1.业务定义
对参保人员因以下原因产生的欠费封锁进行解封处理的业务操作。
（1）年度扣款时参保人员代扣款银行存款余额不足，在3个月内足额存款但未到经办机构办理补缴手续的。
（2）参保人员代扣款银行存款充足，但未与代扣款银行签订代扣款委托协议的，造成未扣款的。
（3）参保人失误将年度缴费额存入社保卡附加的银行卡中，未到经办机构办理银行账户变更，导致扣款不成功的。
（4）参保人员代扣款银行卡挂失补办后未到经办机构维护账号，导致扣款不成功的。
（5）由经办机构或征收部门造成的其他原因，导致扣款不成功的。
（6）解决信访问题。
[c1] 2.办理程序
属于以上情况的，经办人应先指导参保人按时足额补缴。对需要开通欠费期间待遇的，由参保人到代扣款银行打印近期银行账户明细后，到各区县医疗保险经办机构提交书面申请，说清欠费原因。经办人核对参保人提供银行账户明细是否与参保人反应的情况吻合无误，提出初步处理意见。参保管理科负责人复核无误后，报区县经办机构主要负责人签字同意处理。
对不能当场解决的，经办人应告知参保人解决此问题需要的时间。
对于非经办机构过错或上述原因，参保人强烈要求开通待遇，出现过激言行的，各区县经办机构应先做好解释工作。解释不通的，按信访问题处理。
3.处理原则
（1）对3个月内接续参保的解释。以个人身份参加城镇职工医疗保险3个月内接续参保，应按照自然月对月计算。举例说明，参保人于当年从6月份起未缴费的，其计算3个月内接续参保应截止至当年的8月31日，即参保人在当年8月31日前到街道（社区）社会保障服务机构办理了接续参保的手续，并按要求在计划期内完成缴费，均视为接续参保成功，可以连续享受医疗保险待遇。
（2）对3个月内补缴年度欠费的解释。在每年的4月10前，前到街道（社区）社会保障服务机构办理了接续参保的手续，并按要求在计划期内完成缴费，均视为接续参保成功，可以连续享受医疗保险待遇。
4.档案保存
参保人提交的书面说明材料，银行缴费明细证明材料，长期保存。
第二部分 个人账户
一、个人账户一次性清算
（一）业务定义
对死亡及加入外国籍的参保人员，可以进行一次性个人账户清算，将个人账户的剩余资金清算给参保人或其指定继承人的业务操作。
（二）文件依据
《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹个人账户管理暂行办法》（渝劳社发〔2001〕58号）。
（三）办理程序
参保人选择继承或返还的形式后，由参保单位填报《重庆市城镇职工医疗保险个人账户清算表》（附表2-1）到参保所在地医疗保险经办机构办理，经办人员受理后录入信息系统。办理手续后的次月系统提示处理。
（四）工作要求
除非参保人转到未开展基本医疗保险的地区，经办人员不得随意办理个人账户清算。
二、异地就医人员个人账户年度返还
（一）业务定义
对系统中做了“异地就医”人员标识的参保人员的个人账户进行返还的业务处理。
（二）办理程序
（1）区县经办机构应在每年12月31日前对需返还个人账户资金余额的异地就医人员进行增减变更；对参保单位提出不需要异地返还申请的进行数据维护。
（2）区县经办机构参保部门在信息系统中打印《重庆市基本医疗保险市级统筹异地人员个人账户资金定期返还分单位汇总表》（以下简称《汇总表》）、《无单位管理异地人员年度个人帐户返还明细表》（以下简称《明细表》）后，作支付提交。《汇总表》）、《明细表》均为一式两份，经区县经办机构主要负责人审签后，财务部门、参保部门各保留一份。
（3）由参保单位管理的异地人员由区县经办机构的财务部门将返还金额划入参保人员具有金融功能的社保卡或指定账户。区县经办机构的参保部门在信息系统中操作了异地就业人员个人账户批量返还后，应向参保单位打印《重庆市基本医疗保险市级统筹异地人员个人账户资金定期返还明细单》（不含大龄下岗）。
（4）无单位管理人员由区县经办机构的财务部门将返还金额划入系统中对应的银行账号。如果无账号，需由本人或委托人提供一可进行转帐的银行帐号，并与区县经办机构签署委托支付协议书，委托人还需提供参保人的委托书，再由区县经办机构的财务部门进行网上支付。
（三）注意事项
信息系统对异地就医人员个人账户资金返还余额做了限制，低于规定额度（目前为50元）的异地就医人员个人账户资金不予返还。
（四）工作要求
区县经办机构参保部门在每年1月底前，完成上年度个人账户资金返还的异地人员返还处理。
（五）档案保存
区县经办机构参保部门在信息系统中打印《重庆市基本医疗保险市级统筹异地人员个人账户资金定期返还分单位汇总表》、《无单位管理异地人员年度个人帐户返还明细表》应永久保存。
三、扩大个人账户支付范围
（一）业务定义
参加城镇职工医疗保险的参保人员（以下简称，参保人员）个人账户资金不足或无余额支付其应自付的门诊或住院医疗费用时，申请使用人其他参保人员医疗保险个人账户资金余额的业务。（以下对申请使用其他参保人员医疗保险个人账户资金余额的，简称为“使用人”；对提供本人医疗保险个人账户资金余额给其他参保人员使用的，简称为“提供人”。）
（二）受理范围
只适用于本市内参加城镇职工医疗保险的参保人员。不得跨职工医保和居民医保使用。
（三）办理程序
1.使用人填写《重庆市城镇职工医疗保险个人账户资金关联使用申请表》（附表2-2），同时将本人的居民身份证复印件交提供人；由提供人持本人居民身份证原件、复印件（1份），到其参保地的医疗保险经办机构办理有关手续。
2.经办人员应审核《重庆市城镇职工医疗保险个人账户资金关联使用申请表》填写是否规范完整、签字印章是否齐全；核实有关人员的居民身份证，保留复印件1套。
3.经办人员在系统中个人账户资金关联的模块录入；打印《重庆市城镇职工医疗保险个人账户资金关联使用确认表》，交提供人签字确认。告知提供人如需取消提供使用，应到参保地医疗保险经办机构办理有关手续。
（四）处理原则
1.原则上只接受提供人本人的申请，特殊情况需委托代办的，应有提供人的书面委托，代办人的居民身份证原件、复印件1份。
2.个人账户资金关联使用业务不支持关联人一对多关联、多节点关联和循环关联。
3.提供人的个人账户使用情况查询，仅能看出其账户资金转移给使用人的情况；使用人的个人账户资金使用情况可以反映其账户变动情况。
（五）档案保存
业务部门将申请人填写的《重庆市城镇职工医疗保险个人账户资金关联使用申请表》、使用人和提供人的居民身份证及社保卡复印件、以及系统打印的《重庆市城镇职工医疗保险个人账户资金关联使用确认表》等装订存档。
第三部分 就医审批
一、异地就医审批流程
（一）政策依据
《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）；
《重庆市人力资源和社会保障局关于印发重庆市就医管理暂行办法的通知》（渝人社发〔2012〕103号）。
（二）办理条件
1．长期异地：参加城镇职工医疗保险的退休人员市外异地安置或单位长期派驻市外工作的职工，可办理异地就医。
2．临时异地：因公出差、探亲或准假外出期间在市外突发疾病住院的，可办理临时异地就医。
（三）所需材料
1．《重庆市基本医疗保险异地就医申报表》（附表3－1）；
2．《在职职工申报异地就医单位证明》（附表3－2）；
3．《重庆市医疗保险临时异地就医情况登记表》（附表3－3）；
4．已办理异地就医人员转回统筹区内就医时的《情况说明》或《转院证明》。
（四）办理程序
1．需要办理异地就医参保人填报《重庆市基本医疗保险异地就医申报表》，长期派驻市外工作的职工须同时提供《在职职工申报异地就医单位证明》；
2．办理异地就医参保人向医保经办机构提交《重庆市基本医疗保险异地就医申报表》和《在职职工申报异地就医单位证明》，各区县（自治县）医保经办机构审核资料是否完整、真实，是否符合申报异地就医的相关规定，对符合条件的，经费用审核负责人同意后将基本信息录入医保网络，不符合的退还资料；
3．临时异地居住参保人在异地突发疾病（急诊入院）住院的，于入院后5个工作日内，由参保单位（或参保人）向参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构报告并办理相关手续，医保经办机构填写《重庆市医疗保险临时异地就医情况登记表》，并将有关信息录入医保网络；
4．已办理异地就医参保人因故要求转回统筹区内就医的，各区县（自治县）医保经办机构应审查参保人提供的《情况说明》或异地就医医院提供的《转院证明》，对符合条件的在网络中暂时取消异地就医信息，治疗完毕后由参保人提出申请，恢复异地就医，若要变更异地指定医院的，须按异地就医申报流程重新申报。
5．资料归档：医保经办机构将《重庆市基本医疗保险异地就医申报表》、《重庆市医疗保险临时异地就医情况登记表》、长期异地居住人员转回统筹区内就医时的《情况说明》或《转院证明》等资料归档。
（五）办理时限
及时办理（节假日、周末双休日除外）。
（六）责任部门
参保所在地医保经办机构费用审核部门。
二、转外就医审批流程
（一）政策依据
《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）；
《重庆市人力资源和社会保障局关于印发重庆市就医管理暂行办法的通知》（渝人社发〔2012〕103号）。
（二）办理条件
1．市内定点医疗机构受技术及设备限制不能医治的疾病，可转统筹区外就医。
2．目前医学上尚无特效手段治愈的疾病，不能转往统筹区外治疗。
（三）所需材料
《重庆市基本医疗保险转外就医审批表》（附表3－4）。
（四）办理程序
1．参保人就医医疗机构（重庆市三级定点医疗机构）填写《重庆市基本医疗保险转外就医审批表》，并提交医保经办机构审批；
2．医保经办机构费用审核部门审核转出定点医疗机构提供的《重庆市基本医疗保险转外就医审批表》和相关病历资料原件或复印件（加盖医院专用章），符合规定的经费用审核部门负责人批准同意后，可转统筹区外就医，同时在网络上录入相关信息；未批准的退回相关资料。
（五）办理时限
及时办理（节假日、周末双休日除外）。
（六）责任部门
参保所在地医保经办机构费用审核部门、医保定点医疗机构。
三、家庭病床审批流程
（一）政策依据
《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）；
《重庆市人力资源和社会保障局关于印发重庆市就医管理暂行办法的通知》（渝人社发〔2012〕103号）。
（二）办理条件
1．出院后病情稳定，确需继续治疗者（如骨折牵引固定、恶性肿瘤晚期行动困难）；
2．80岁以上高龄老人患慢性疾病，行动困难但确需继续治疗者；
3．一般疾病建床时限不超过90天，80岁以上高龄老人患慢性疾病需连续治疗者建立家庭病床时限不超过180天。
（三）所需材料
《重庆市基本医疗保险家庭病床审批表》（附表3－5）和病历资料。
（四）办理程序
1．定点医疗机构医师提出建议，并填写《重庆市基本医疗保险家庭病床审批表》，经所在科室负责人签字后，由医疗机构医疗保险部门审核登记；
2．由定点医疗机构向医保经办机构提供参保人《重庆市基本医疗保险家庭病床审批表》和病历资料，由医保经办机构进行审核；
3．符合规定的经费用审核部门负责人批准同意后，将相关信息录入医保网络，未批准的退回相关资料；
4．对家庭病床建床时间达到规定时间后，定点医疗机构应及时为参保人员办理结算手续，并报医保经办机构终止家庭病床待遇。医保经办机构在接到定点医疗机构参保人员家庭病床建床期满的报告后，及时在医保网络系统中终止其家庭病床待遇；
5．资料归档：定点医疗机构将《重庆市基本医疗保险家庭病床审批表》及相关病历归档，医保经办机构将《重庆市基本医疗保险家庭病床审批表》归档。
（五）办理时限
及时办理（节假日、周末双休日除外）。
（六）责任部门
参保所在地医保经办机构费用审核部门、医保定点医疗机构。
四、市内非参保地三级定点医疗机构住院就医审批流程
（一）政策依据
《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）；
《重庆市人力资源和社会保障局关于印发重庆市就医管理暂行办法的通知》（渝人社发〔2012〕103号）。
（二）办理条件
1．参保人员在市内非参保所在区县（自治县）长期居住或单位长期派驻市内非参保地工作的；
2．参保人因突发疾病在市内非参保地三级医疗机构住院的。
（三）所需材料
《重庆市市内非参保地三级医疗机构就医审批表》（附表3-6）；
《重庆市医疗保险临时异地就医情况登记表》。
（四）办理程序
1．参保人员在市内非参保所在区县（自治县）长期居住，向参保所在区县（自治县）医保经办机构提出申请，填写《重庆市市内非参保地三级医疗机构就医审批表》；
2．医保经办机构进行审核，合格者经费用审核部门负责人签字同意后，医保经办机构费用审核部门对该申请在医保信息系统中予以标记，其发生的医保费用由就医地的医疗保险经办机构按规定与定点医疗机构实时结算；
3．参保人因突发疾病临时在市内非参保地三级医疗机构住院的，于入院后5个工作日内，由参保单位（或参保人）向参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构报告；
4．区县经办机构予以填写《重庆市医疗保险临时异地就医情况登记表》，在信息系统中进行登记处理。临时就医申报仅限于本次治疗，出院后审批自行终止。
5．资料归档：
医保经办机构将《重庆市市内非参保地三级医疗机构就医审批表》，《重庆市医疗保险临时异地就医情况登记表》归档。
（五）办理时限
及时办理（节假日、周末双休日除外）。
（六）责任部门
参保所在地医保经办机构费用审核部门。
五、转诊、转院审批流程
（一）政策依据
《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）
《重庆市人力资源和社会保障局关于印发重庆市就医管理暂行办法的通知》（渝人社发〔2012〕103号）
（二）办理条件
定点医疗机构因技术、设备等条件限制或病情需要可转诊转院。
（三）所需材料
1．《重庆市基本医疗保险定点医疗机构转院证明》（附表3－7）；
2．相关病历资料。
（四）办理程序
1．定点医疗机构根据其技术、设备等条件情况或病情需要确定参保病人是否需要转诊转院，如确需转诊转院者，由定点医疗机构填写《重庆市基本医疗保险定点医疗机构转院证明》，并经医疗机构相关科室负责人批准后，可转诊或转院治疗；
2．转往上级医疗保险定点医疗机构的，参保人员应补足统筹基金起付标准差额。参保人应于转出后24小时内到转入医院办理住院手续，超过24小时按再次入院计算。
3．资料归档：
《重庆市基本医疗保险定点医疗机构转院证明》。
（五）办理时限
及时办理。
（六）责任部门
医保定点医疗机构。
六、门（急）诊危重病人就医审批流程
（一）政策依据
《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）；
《重庆市人力资源和社会保障局关于印发重庆市就医管理暂行办法的通知》（渝人社发〔2012〕103号）；
《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹门（急）诊危重病范围》（渝劳社发〔2001〕60号）。
（二）办理条件
参保人员因患《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹门（急）诊危重病范围》中的危重疾病，实施抢救所发生的门（急）诊抢救费用。
（三）所需材料
1．《重庆市医疗保险门（急）诊危重病人备案表》（附表3-8）；
2．诊断证明材料及相关抢救记录。
（四）办理程序
1．门（急）诊值班医师按有关规定作出诊断，并填写《重庆市医疗保险门（急）诊危重病人备案表》，经科室负责人、医疗机构医保办审核签字后，报管理所属医保经办机构备案。
2．归档资料：医疗机构将《重庆市医疗保险门（急）诊危重病人备案表》、诊断证明材料及相关抢救记录存档。
（五）办理时限
及时办理。
（六）责任部门
医保定点医疗机构门（急）诊部门。
七、住院期间外诊检查审批流程
（一）政策依据
《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）；
《重庆市人力资源和社会保障局关于印发重庆市就医管理暂行办法的通知》（渝人社发〔2012〕103号）。
（二）办理条件
参保人在住院期间，病情需要，但所住定点医疗机构因设备条件限制，需要在具备相关设备条件的定点医疗机构进行检查。
（三）所需材料
《重庆医疗保险住院医保病人送外院检查审批表》（附表3-9）。
（四）办理程序
1．参保人住院医疗机构科室主管医师提出建议，阐明理由，填写院外检查项目审批表，经科主任审查；
2．医院医保部门对院外检查项目进行审批；
3．院外检查项目申请经审批通过后，参保人到相关医疗机构进行检查，并全额垫付相应检查费用，参保人员外出检查发生的费用，低于所住定点医疗机构收费标准的，按实际发生额纳入本次住院费用予以报销；高于所住定点医疗机构收费标准的，按所住院医疗机构等级标准纳入本次住院费用予以报销，差额部分由个人自付。相关费用单据留存于住院医疗机构。检查报告及申请审批材料留存病历档案中。
4．资料归档：
院外检查项目审批表留存于医院医保部门，院外检查费用发票原件留存于住院医疗机构财务科，院外检查费用发票复印件及检查报告留存病历档案中。
（五）办理时限
及时办理。
（六）责任部门
住院定点医疗机构医院医保部门。
（外伤病人纳入医疗保险报销待有关政策明确后，再行制定）
第四部分 费用审核
一、联网结算费用审核流程
（一）政策依据
《重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发〔2001〕120号）；
《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）；
《重庆市人力资源和社会保障局关于印发重庆市就医管理暂行办法的通知》（渝人社发〔2012〕103号）；
《重庆市劳动和社会保障局关于调整基本医疗保险市级统筹特殊疾病范围和管理办法有关问题的通知》（渝劳社办发〔2003〕265号）；
《重庆市劳动和社会保障局关于基本医疗保险市级统筹特殊病种门诊治疗有关问题的补充通知》（渝劳社办发〔2002〕166号）；
《重庆市劳动和社会保障局关于城镇职工基本医疗保险市级统筹特殊疾病门诊治疗有关问题的补充通知》（渝劳社办发〔2008〕242号）；
《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于调整城镇职工医疗保险市级统筹特殊疾病参保人员住院起付标准的通知》（渝人社发〔2010〕164号）；《重庆市人力资源和社会保障局关于调整城镇职工医疗保险市级统筹特殊疾病范围有关问题的通知》（渝人社发〔2010〕167号）；
《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于调整城镇职工基本医疗保险住院起付线和在职职工住院费用支付比例的通知》（渝人社发〔2012〕175号）；
《重庆市人力资源和社会保障局等5个部门关于将部分医疗康复项目纳入医疗保险基金支付范围的通知》（渝人社发〔2012〕239号）；
《重庆市人力资源和社会保障局关于将胶囊内镜检查使用的胶囊纳入医疗保险支付范围的通知》（渝人社发〔2012〕269号）；
《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于进一步完善中医药医疗保险政策的通知》（渝人社发〔2012〕284号）；
《重庆市人力资源和社会保障局关于医疗保险增加器官移植抗排异治疗特殊病种门诊治疗定点医疗机构的补充通知》（渝人社发〔2012〕178号）。
（二）审核对象
医保经办机构所管辖定点服务机构（以下简称“两定机构”）。
（三）所需材料
1．《使用单项检查（治疗）超千元材料备案表》（附表4－1）；
2．《重庆市医疗保险暂缓（不予）支付调查表》（附表4－2）；
3．病历、处方、费用清单等资料；
4．《重庆市医疗保险医疗费用补款调查表》（附表4－3）；
5．《重庆市医疗保险费用审核临床专家征求意见表》（附表4－4）；
6．《重庆市医疗保险重大事件（情况）报告表》（附表4－5）。
（四）审核内容
定点医疗机构住院、特殊疾病门诊、普通疾病门诊就医以及在定点药店购药发生的医疗费用情况。
（五）审核要求
1．严格执行各项政策及相关规定，审核医疗费用的真实性和合理性；
2．重点审核存在异常情况的“两定机构”、参保单位及参保人；
3．全年对管辖内的“两定机构”审核率应达到100%；
4．开展项目费用审核，对可疑项目、药品等进行专项检查，规范医疗行为和收费方式。
（六）审核程序
1．初审：费用审核经办人员每月对医疗机构发生的医疗费用进行审核，审核中发现违反政策规定明确的，直接进行扣款处理，按违规涉及医疗费用发生额进行扣取。
2．复审：
费用审核复审人员对初审结果进行复审，对初审结果存在异议的，给予修正处理，同时将复审扣款意见反馈相应定点服务机构。
（七）审核处理
1．直接扣款。审核中发现违反政策规定明确的，直接进行暂扣款处理，在网络上注明扣款原因和金额。
对需要暂扣款的，每月打印《重庆市医疗保险审核直接扣款汇总表》，经医保经办机构费用审核部门负责人复核，单次就诊金额3000元（含）以下者直接扣除，3000元以上者医保经办机构领导审批后执行。
2．提请调查。审核中发现可疑情况，不能确定是否违反政策规定的，网上填报《重庆市医疗保险暂缓（不予）支付调查表》，抽调病历、处方、费用清单等资料进行调查，提出准予支付和不予支付的处理。对情况仍不明确提交服务监督部门进行调查，对违规进行处罚。
3．审核补款。次月初5个工作日内，按审核管辖范围，市、区县两级经办机构打印上月《重庆市医疗保险“两定机构”网上审核扣款明细表》，“两定机构”在收到5个工作日内，对扣款情况进行确认，5个工作日内无书面申述的视同无异议，对扣款有异议的，书面向扣款部门提出申诉，扣款部门对确须重新核实情况的应填写《重庆市基本医疗保险医疗费用补款调查表》，重新进行调查，至申请之日起1月内办结。
调查后受理部门在《补款调查表》中签署调查负责处理意见：
对申诉理由成立：
补款合计金额在10000元以内的，按审核管辖区，市级由市社保局医保中心负责人审核、区县由经办机构分管负责人审核给予补款；
补款合计金额超过10000元的，市级报市社保局分管领导、区县由经办机构主要负责人审定后给予补款。
申诉理由不成立，由受理部门告知“两定机构”维持原处理结果。
对“两定机构”在《重庆市医疗保险暂缓（不予支付）调查表》或在服务监督部门相关资料上签字确认的，原则上不受理再申诉。
4．专家鉴定。
（1）在费用审核过程中，出现医保经办机构、“两定机构”、参保人员之间对医疗临床用药、诊疗项目使用等方面发生重大分歧时，可申请专家鉴定。
（2）由市、区县两级经办机构提出申请，市社保局医保中心统一组织，提请专家鉴定。
（3）根据专家鉴定结论，经办机构按规定执行。
5．资料归档：
（1）市社保局医保中心存档资料：《重庆市医疗保险直接扣款汇总表》、审核管理范围“两定机构” 的《基本医疗费用暂缓（不予支付）调查表》、《使用单项检查（治疗）超千元材料备案表》。
（2）区县医保经办机构存档资料：
《重庆市医疗保险审核直接扣款汇总表》、审核管理范围“两定机构”的《基本医疗费用暂缓（不予）支付调查表》、《使用单项检查（治疗）超千元材料备案表》。
（八）审核时限
1．对网上发生的住院、特殊疾病门诊、普通疾病门诊就医以及在定点药店购药发生的医疗费用情况应在支付月前审结；
2．对暂缓（不予）支付的准予支付和不予支付处理须在5个工作日内作出，对情况仍不明确无法做出处理的，提交相关部门调查明确处理结论；
3．对申诉调查结论须在申请之日起1个月内作调查处理结论；
4．对重大分歧须在60日内作出最终处理结论。
（九）责任部门
管辖两定机构所属地医保经办机构。
二、手工结算费用审核流程
（一）政策依据
《重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（渝府发〔2001〕120号）；
《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）；
《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于调整城镇职工医疗保险市级统筹特殊疾病参保人员住院起付标准的通知》（渝人社发〔2010〕164号）；
《重庆市人力资源和社会保障局关于调整城镇职工医疗保险市级统筹特殊疾病范围有关问题的通知》（渝人社发〔2010〕167号）；
《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于调整城镇职工基本医疗保险住院起付线和在职职工住院费用支付比例的通知》（渝人社发〔2012〕175号）；
《重庆市人力资源和社会保障局等5个部门关于将部分医疗康复项目纳入医疗保险基金支付范围的通知》（渝人社发〔2012〕239号）；
《重庆市人力资源和社会保障局关于将胶囊内镜检查使用的胶囊纳入医疗保险支付范围的通知》（渝人社发〔2012〕269号）；
《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于进一步完善中医药医疗保险政策的通知》（渝人社发〔2012〕284号）；
《重庆市人力资源和社会保障局关于医疗保险增加器官移植抗排异治疗特殊病种门诊治疗定点医疗机构的补充通知》（渝人社发〔2012〕178号）。
（二）审核对象
参保人员异地就医回参保地手工报销医保费用，经医保经办机构核实无法进行联网结算或反结算的医保费用。
（三）所需材料
就医地财政或地税部门监制的原件的发票（收据）和出院证，加盖鲜章的住院病历复印件、费用明细清单和医院级别证明，以及社会保障卡和居民身份证复印件等。
（四）审核内容
参保人在非联网结算地就医发生的医疗费用（含住院、特殊疾病门诊、市级公务员普通门诊、市级公务员在定点药店发生的购药费用等）；参保人在欠缴基本医疗保险费期间发生的医疗费用，按规定补缴后，符合补结算规定的费用；联网医疗机构计算机网络故障时发生的未进行网络结算的医疗费用；其他需要手工结算的医疗费用情况。
（五）审核要求
手工结算费用须逐项审核。
（六）审核程序
1．初审：费用审核经办人员依据相关政策规定，及时对参保人员提交的就医资料进行审核。
2．复审费用审核复审人员对初审结果进行复审，对初审结果存在异议的，给予修正处理。对审核完成的相关数据按信息系统操作程序录入系统形成支付结算明细表。
（七）审核时限
手工审核原则在参保人员提交资料后30日内完成。
（八）责任部门
参保所在医保经办机构费用审核部门。
第五部分 费用结算
一、“两定机构”联网费用结算流程
（一）政策依据
《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）；
《重庆市城镇职工医疗保险基金结算暂行办法》（渝人社发〔2011〕347号）；
重庆市财政局、重庆市人力资源和社会保障局、重庆市地方税务局、中国人民银行重庆营业管理部《关于印发〈重庆市城镇职工基本医疗保险基金管理暂行办法〉的通知》（渝财社〔2011〕376号）。
（二）结算条件
“两定机构”HIS系统通过医保网络（接口）连接到市社保局医保信息系统中心数据库，每月及时上传参保人员就医购药信息到市社保局医保信息系统中心数据库，住院参保人已完成出院结算。
（三）所需材料
1．《基本医疗保险医疗费用结算申报表》；
2．《重庆市医疗保险联网医院月结算对账表》；
3．《重庆市基本医疗保险定点医疗机构、定点药店项目结算支付汇总表》；
4．《重庆市基本医疗保险公务员补助支付汇总表》；
5．《重庆市基本医疗保险定点医院总额结算支付汇总表》；
6．《重庆市基本医疗保险市级统筹大额医疗保险基金支付医院汇总表》。
（四）结算程序
1．医保经办机构于次月初5个工作日内，受理审核辖区内“两定机构”提供的上月《基本医疗保险医疗费用结算申报表》。
2．医保经办机构在《重庆市医疗保险联网医院月结算对账表》模块中提取上月所管辖两定医疗机构发生费用数据，与“两定机构”申报费用逐项对帐核实，核对无误后，在《基本医疗保险医疗费用结算申报表》中注明“数据核对一致”，核帐人员签名，盖审核部门专用章，一份返还“两定机构”，一份存档；同时在网络上予以确认。申报数据与中心不符的，将《基本医疗保险医疗费用结算申报表》予以退还；经办人员不得向医疗机构提供结算数据。
3．医保经办机构在接到医疗费用结算申请后10个工作日内，对数据核对无误的“两定机构”提交审核意见，经网络在《区级待遇支付申请》模块中分别生成：
《重庆市基本医疗保险定点医疗机构、定点药店项目结算支付汇总表》、
《重庆市基本医疗保险公务员补助支付汇总表》、
《重庆市基本医疗保险定点医院总额结算支付汇总表》、
《重庆市基本医疗保险市级统筹大额医疗保险基金支付医院汇总表》（以上报表一式两份）。
4．结算报表报经医保经办机构基金管理部门复核，报医保经办机构领导审批，并向市社保局医保中心申请划拨费用。
市社保局医保中心结算表经分管领导及中心主任审批，报市社会保险局财务处基金科复核，报市社会保险局领导同意后，由财务处基金科申请划拨费用。
5．医保经办机构存档资料：
《重庆市基本医疗保险定点医疗机构、定点药店项目结算支付汇总表》；
《重庆市基本医疗保险公务员补助支付汇总表》；
《重庆市基本医疗保险定点医院总额结算支付汇总表》；
《重庆市基本医疗保险市级统筹大额医疗保险基金支付医院汇总表》。
（五）结算时限
每月15日前完成上月费用结算。
（六）责任部门
管辖两定机构所属地医保经办机构。
二、手工审核费用结算流程。
（一）政策依据
《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）；
《重庆市人力资源和社会保障局关于印发重庆市就医管理暂行办法的通知》（渝人社发〔2012〕103号）；
《重庆市城镇职工医疗保险基金结算暂行办法》（渝人社发〔2011〕347号）；
重庆市财政局、重庆市人力资源和社会保障局、重庆市地方税务局、中国人民银行重庆营业管理部《关于印发〈重庆市城镇职工基本医疗保险基金管理暂行办法〉的通知》（渝财社〔2011〕376号）。
（二）结算条件
参保人在非联网结算地就医发生的医疗费用（含住院、特殊疾病门诊、市级公务员普通门诊、市级公务员在定点药店发生的购药费用等）；参保人在欠缴基本医疗保险费期间发生的医疗费用，按规定补缴后，符合补结算规定的费用；联网医疗机构计算机网络故障时发生的未进行网络结算的医疗费用；经医保经办机构核实无法进行联网结算或反结算的医保费用；其他需要手工结算的医疗费用情况。
（三）所需材料
1．基础资料：定点机构所在地财政或地税部门监制的原件的发票（收据）和出院证，加盖鲜章的住院病历复印件、费用明细清单和医院级别证明，以及社会保障卡和居民身份证复印件等；
2．转外就医的还须提供转外就医审批表和医院级别证明；
3．临时异地就医住院还须提供医院级别证明；
4．单位集中提交的手工结算明细情况；
5．网络故障手工结算资料：定点医疗机构网络故障的说明；
6．补缴补结算的资料：由区县医保经办机构参保管理部门出具相关证明并盖章（证明该参保人曾经欠费，现已补缴医疗保险费用，发生医疗费用期间应享受医疗保险待遇）；
7．个体参保人员补结算时，须提供本人身份证（或社会保障卡）原件、复印件；
8．直接支付到个人银行账户的账户信息。
（四）结算程序
1．参保人员（委托人）或参保单位经办人员将手工结算相关资料、《重庆市基本医疗保险异地×××医疗费用结算表》或《重庆市基本医疗保险联网医院×××费用手工补结算表》报送所在区医保经办机构，大龄下岗职工、个体参保人员由本人直接将资料交所在区县医保经办机构，区县医保经办机构核实资料并作好登记；
2．区县医保经办机构将已审核的医疗费用按药品、诊疗、服务设施费用分为100%支付、部分自负、100%自负分别录入医保网络。次月前三个工作日，将上月费用汇总生成：
《异地住院月汇总表》；
《特殊疾病月汇总表》；
《市级公务员普通门诊月汇总表》；
《联网医院住院手工补结算月汇总表》；
《基本医疗保险统筹基金支付汇总表（手工结算费用）》；
《基本医疗保险公务员补助支付汇总表（手工结算费用）》；
《大龄支付明细表（手工结算费用）》；
《大额医疗保险基金支付单位汇总表》；
《个人手工报销支付汇总表》；
以上表格中涉及支付的数据表一式两份，交区县医保经办机构基金管理部门复核后报区县医保经办机构领导审批，并向市社保局医保中心申请划拨费用。
3．区县医保经办机构打印《单位报销明细表》，盖费用审核专用章后，交参保单位，参保单位按《单位报销明细表》将报销的医疗费用支付给参保人员（或参保人员所在单位）。
4．资料归档：
（1）《重庆市基本医疗保险统筹基金支付汇总表（手工结算费用）》；
（2）《重庆市基本医疗保险公务员补助支付汇总表（手工结算费用）》；
（3）《大龄支付明细表（手工结算费用）》；
（4）《大额医疗保险基金支付单位汇总表》；
（5）《个人手工报销支付汇总表》。
（五）特殊情况处理
1．跨年度费用网络自动中结。
2．参保人因死亡等原因停保后，其在待遇享受期内发生的医疗费用在规定时间内未结算的，手工结算费用由参保单位（大龄下岗人员、灵活就业人员由参保人家属）向所属区医保经办机构提出申请（联网结算费用由定点医疗机构向审核管辖区的市、区两级经办机构提出申请），调查情况属实，进行登记。由费用审核部门负责人开通待遇，结算后立即封锁待遇。
3．长期异地居住的参保人在已选定的异地就医医院之间转院，也可要求转回统筹区内就医。
4．参保人手工财务结算票据遗失时，申请报销人应向区县医保经办机构提供原出具发票单位的证明，发票存根复印件（加盖财务专用章），费用清单以及其他结算依据复印件（加盖原出具单位专用章），票据遗失情况说明，经费用审核部门负责人审核，符合要求的，报所在区医保经办机构领导批准后代作原始凭证。
（六）结算时限
参保人（委托人）或参保单位经办人提交资料后次月内。
（七）责任部门
参保所在地医保经办机构。
第六部分 特病管理
特病诊断确定流程
（一）政策依据
《重庆市劳动和社会保障局关于调整基本医疗保险市级统筹特殊疾病范围和管理办法有关问题的通知》（渝劳社办发〔2003〕265号）；
《重庆市劳动和社会保障局关于基本医疗保险市级统筹特殊病种门诊治疗有关问题的补充通知》（渝劳社办发〔2002〕166号）；
《重庆市劳动和社会保障局关于医疗保险市级统筹参保人员肾功能衰竭门诊治疗有关问题的补充通知》（渝劳社办发〔2005〕152号）；
《重庆市劳动和社会保障局关于肝脏移植后门诊抗排异治疗费用支付问题的通知》（渝劳社办发〔2005〕11号）；
《重庆市劳动和社会保障局关于基本医疗保险市级统筹特殊疾病实行集中诊断的通知》（渝劳社办发〔2006〕27号）；
《重庆市劳动和社会保障局关于将血友病纳入基本医疗保险市级统筹特殊疾病范围的通知》（渝劳社办发〔2006〕185号）；
《重庆市劳动和社会保障局关于城镇职工基本医疗保险市级统筹特殊疾病门诊治疗有关问题的补充通知》（渝劳社办发〔2008〕242号）；
《重庆市劳动和社会保障局关于将重度前列腺增生纳入基本医疗保险市级统筹特殊疾病范围的通知》（渝劳社办发〔2008〕311号）；
《重庆市劳动和社会保障局关于城镇职工基本医疗保险市级统筹特殊疾病重度前列腺增生症诊断的补充通知》（渝劳社办发〔2009〕99号）；
《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于调整城镇职工医疗保险市级统筹特殊疾病参保人员住院起付标准的通知》（渝人社发〔2010〕164号）；
《重庆市人力资源和社会保障局关于调整城镇职工医疗保险市级统筹特殊疾病范围有关问题的通知》（渝人社发〔2010〕167号）；
《重庆市人力资源和社会保障局关于印发重庆市就医管理暂行办法的通知》（渝人社发〔2012〕103号）。
（二）办理条件
凡参加我市城镇职工基本医疗保险并患有指定特殊疾病病种人员，均可按照规定申请。处于待遇等待期、停保人员不能申报特殊疾病。
（三）所需材料
1．《重庆市医疗保险特殊疾病申报表》（附表6－1）；
2．申请人两张1寸免冠近照、身份证或社会保障卡复印件1张；
3．所申报特殊疾病既往住院（就诊）病历及相关检查、诊断证明材料；
4．《××年××月××区县医疗保险特殊疾病门诊体检鉴定合格人员汇总表》；
5．《重庆市特殊疾病体检鉴定医疗机构特殊疾病体检鉴定报盘文件》；
6．《×××区（县）特殊疾病集中检查抽查情况月报表》（附表6－2）；
7．《重庆市特殊疾病定点医院变更（补办）申请表》（附表6-3）；
8．《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断证明书》（附表6－4）。
（四）办理程序
1．参保人（或委托人）填报《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表》，连同两张1寸免冠近照、身份证或社会保障卡复印件1张交参保所在地医保经办机构审核。
2．经审核申报资料齐全且符合申报条件，医保经办机构经办人在申报表中签字确认，否则，退还相关资料给参保人（或委托人）并说明原因，属于填报有误或提交资料不完整者，提醒参保人（或委托人）予以完善。
3．医保经办机构每月将《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表》及相关材料进行汇总，并对申报表编号，确定体检鉴定医院。
4．区县医保经办机构在检查前将《申报表》和《重庆市特殊疾病体检鉴定医疗机构特殊疾病体检鉴定报盘文件》送交体检鉴定医院，于每月对外公布当月承担体检鉴定医院、体检鉴定时间及体检鉴定人员名单。
5．参保人员持既往住院（就诊）病历及相关检查、诊断证明材料前往体检鉴定医院进行体检鉴定，体检鉴定结束，体检鉴定医院填报《重庆市特殊疾病体检鉴定医疗机构特殊疾病体检鉴定报盘文件》，在报盘文件中填报体检鉴定结论（鉴定结论分为：合格、不合格、未参加体检鉴定），并将《重庆市特殊疾病体检鉴定医疗机构特殊疾病体检鉴定报盘文件》报送至医保经办机构。
6．医保经办机构将体检鉴定合格人员名单汇总为《××年××月××区特殊疾病门诊合格人员汇总表》电子文档，经医保经办机构费用审核部门负责人批准，将电子文档导入医保网络，并完成特病证制作、发放工作。
7．医保经办机构对承担上月体检任务的医院进行特病存档资料的抽查，抽查数量不少于每次体检合格人员的30%，填写《×××区（县）特殊疾病集中检查抽查情况月报表》；对抽查“不合格”和“待处理”的，由区县医保经办机构组织专家进行复核，复核仍不合格的，取消参保人特病资格；对承担体检鉴定医院按协议约定进行相应处罚。
8．取得特殊疾病证参保人员需要变更或调整特殊疾病定点医疗机构的，原则在选择特殊疾病定点医疗机构满1年后，或者特殊疾病证遗失需要补办特殊疾病证的，由参保人（或委托人）向参保所在地医保经办机构申请，并填写《重庆市特殊疾病定点医院变更（补办）申请表》，由参保所在地医保经办机构核实具体情况，按规定予以变更或补办。
（五）特殊情况处理
特殊疾病申报中有下列特殊情况的，参保人可不参加集中体检，按以下流程办理：
1．申报恶性肿瘤、结核病、精神病、器官移植抗排异治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗病种
（1）对申报恶性肿瘤、结核病、精神病、器官移植抗排异治疗、肾功能衰竭病人的透析治疗的参保人员，由申报人（带上身份证及身份证复印件）或被委托人（带上申报人和被委托人身份证、申报人身份证复印件和委托书）携带申报人以下资料：《重庆市医疗保险特殊疾病申报表》、与申报病种相关的门诊病历原件、住院病历复印件（加盖医院专用章）、检查资料原件（或复印件加盖医院专用章），以及社会保障卡原件，到医保经办机构指定的（或相关文件明确的）具备相关鉴定资格的医院检查鉴定，检查鉴定结束，医院为申报人出具《重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书》。
（2）医保经办机构受理审核《申报表》、《诊断证明书》，经核实为合格人员后，办理特病证。
（3）医保经办机构受理审核体检鉴定医院申报的合格人员检查发生的与特病相关的检查费用，核实后经费用审核部门负责人批准，纳入特病门诊费用结算。
（4）恶性肿瘤体检鉴定医院暂定为重庆市肿瘤医院；结核病体检鉴定医院暂定为重庆市公共卫生医疗救治中心；精神病体检鉴定医院暂定为重庆医科大学附属第一医院和重庆市精神卫生中心；器官移植抗排异治疗体检鉴定暂定为第三军医大学第二附属医院（新桥医院）；肾功能衰竭病人的透析治疗由各区县医保经办机构根据市内定点医疗机构所具备的资质和条件，以及方便参保人员检查鉴定原则，报请当地人力社保局按相关程序审批，报市社会保险局备案后开展鉴定工作。
其他具备鉴定恶性肿瘤、结核病、精神病资质的医疗机构，可由区县医保经办机构报请当地人力社保局按相关程序审批，然后报市社会保险局备案后开展相应特病鉴定工作。
2．特殊情况的参保人员申报特殊疾病
对病情危重、卧床不起或高龄病人等特殊情况的参保人申报特殊疾病时，可向区县医保经办机构提出申请，按以下流程办理：
区县医保经办机构在每月申报时间内审查以下资料：定点医疗机构出具的病情证明，《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表》、两张1寸近照及身份证复印件、门诊病历原件及住院病历复印件（医院加盖专用章），核实情况后在《申报表》上签署意见，经费用审核部门负责人批准，在集中体检的时间，由家属（或参保单位经办人）带上申报人的身份证、社会保障卡、与疾病相关的门诊病历原件、住院病历复印件（加盖医院专用章）及检查资料原件（或复印件加盖医院专用章），到当月集中体检鉴定医院进行体检鉴定，其他办理程序与集中体检一致。
3．长期市外异地就医参保人员申报特殊疾病
（1）仅限于办理了长期异地就医的参保人员办理特殊疾病。
（2）办理流程按特殊情况的参保人申报特殊疾病的流程办理。
（3）长期异地就医的参保人员申报特殊疾病门诊也可回参保地参加集中体检，操作办法与本地参保人员集中体检相同。
（4）长期异地就医参保人员申报特殊疾病定点医疗机构应为所选定三家医院中的一家。
4．市内异地居住参保人员申报特殊疾病
市内异地居住参保人员可在居住地经办机构申报特殊疾病，在居住地进行集中体检，体检合格的，参保人持相关体检鉴定合格资料及其他办理特殊疾病所需要件，提交参保地经办机构为其制发特殊疾病证。
（六）办理时限
从申报之日起，两个月内。
（七）责任部门
医保经办机构、特殊疾病体检鉴定医疗机构。
第七部分 结算办法确定及协议签订
一、结算方式确定及指标编制流程
（一）政策依据
《重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法》（渝办发〔2011〕293号）；
《重庆市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗费用结算办法》（渝人社发〔2011〕259号，以下简称渝人社发〔2011〕259号）；
《重庆市城乡居民合作医疗保险基金结算暂行办法》（渝人社发〔2012〕153号）；
《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）；
《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）；
（二）办理条件
取得重庆市医疗保险定点资格的医疗机构和零售药店均须按政策规定约定结算方式和编制相应结算指标。
（三）所需材料
1．《××年定点服务机构总额控制付费结算指标一上情况表》；
2．《××年定点服务机构总额控制付费结算指标一下通知》；
3．《××年定点服务机构总额控制付费结算指标二上情况表》；
4．《××年定点服务机构总额控制付费结算指标编制情况表》；
5．《××年定点服务机构总额控制付费结算指标编制备案表》。
（四）办理程序
1．经办机构按照结算办法规定，确定其所属定点机构在当年的费用结算方式。
2．经办机构在12月底前在信息系统中完成定点机构下年费用结算方式的维护。
3．经办机构根据年初市人力社保局下达的定点医疗机构的支出预算，合理安排费用支出。费用支出根据上年费用支出情况、人员流动增减变化、医疗费用自然增减、医疗机构执行医保政策情况以及政策调整等因素确定，支出安排应留有备用金，用于年终清算。经办机构按照费用支出安排合理分配所属定点机构分结算方式支出额。
4．项目实付定点机构费用结算指标根据结算办法规定，由经办机构与定点机构按照近三年定点机构实际发生指标情况，结合全市及本区域内同级定点机构指标情况，经过谈判确定。
5．单病种支付由定点机构与经办机构根据全市统一的单病种结算办法协谈病种（结算办法规定的必须签定的除外），费用结算指标按照结算办法规定执行。各地可结合实际情况，具体标准可在结算办法规定标准范围内调整，但不得超过规定标准。
6．总额控制付费结算指标编制流程
（1）对总额控制付费结算结算的医疗机构年度预算额度及相关指标的编制，原则上采取“二上二下”的方法。
一上：即定点机构根据近年来医疗费用结算及考核指标执行情况，提出当年的预算额度及考核指标报经办机构（报表样式见附件7-1），“一上”过程在每年1月底前完成；
一下：经办机构根据定点机构近年来医疗费用结算及考核指标执行情况，与定点机构核实情况，谈判数额、考核指标，并收集相关问题，在扣除备用金后的总额控制付费结算额内，初步确定定点机构的预算额（建议扣除备用金后的总额控制付费结算额应留有5%左右调整金）及相关考核指标，“一下”过程在每年3月15日前完成。
二上：即由定点机构对“一下”的情况提出调整建议意见，并说明理由，书面报经办机构。“二上”过程在每年3月底前完成。
二下：经办机构对定点机构提出的建议意见进行认真核实，根据实际情况作出适当调整，形成定点机构指标编制方案，报同级人力社保局和财政局批准后执行。“二下”过程在每年4月20日前完成。
（2）各区县定点机构指标编制方案经当地人力社保局和财政局批准后，由当地经办机构在每年4月底前报市社会保险局备案。
7．当出现人社厅发〔2012〕113号文件第二十二条规定情况，可在年度中间按上述程序适当调整总额控制指标。
（五）办理时限
原则上在每年4月底前完成。
（六）责任部门
医保经办机构、医保定点服务机构。
二、医保服务协议签定流程
（一）政策依据
《重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法》（渝办发〔2011〕293号）；
《重庆市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗费用结算办法》（渝人社发〔2011〕259号，以下简称渝人社发〔2011〕259号）；
《重庆市城乡居民合作医疗保险基金结算暂行办法》（渝人社发〔2012〕153号）。
（二）办理条件
取得重庆市医疗保险定点资格的医疗机构和零售药店均须与医保经办机构签定服务协议。
（三）所需材料
《××××年重庆市医疗保险医保定点服务机构服务协议签定情况统计表》。
（四）办理程序
1．经办机构与定点机构在每年5月底前完成服务协议签定工作，并于5月底前完成各定点机构支出预算额、考核指标在信息系统中的维护。
2．经办机构于每年6月20日前将医疗保险服务协议签定情况书面报市社保险局。
（五）办理时限
每年5月底前完成协议签定，6月20日前完成协议签定情况报送。
（六）责任部门
医保经办机构、医保定点服务机构。
三、总额控制付费结算医疗机构年终清算流程
（一）政策依据
《重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法》（渝办发〔2011〕293号）；
《重庆市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗费用结算办法》（渝人社发〔2011〕259号，以下简称渝人社发〔2011〕259号）；
《重庆市城乡居民合作医疗保险基金结算暂行办法》（渝人
社发〔2012〕153号）；
《定点服务机构服务协议》。
（二）办理条件
医保经办机构每年初按照结算办法规定和协议约定对约定了结算指标的总额控制付费结算医疗机构进行年终清算。
（三）所需材料
1．《××年医疗保险总额控制付费结算医疗机构统筹支付年终清算结算表》（预算超支医疗机构）；
2．《××年医疗保险总额控制付费结算医疗机构统筹支付年终清算结算表》（预算结余医疗机构）；
3．《××年基本医疗保险总额控制付费结算年结算支付表》。
（四）办理程序
1．各医保经办机构于每年1月20日后开始对所属总额控制付费结算医疗机构上年费用进行年终清算。年终清算按照上年协议约定，通过系统产生结算指标实际发生数据，提交医疗机构确认。
2．实际发生指标经医疗机构核对后，有异议的，由所属医保经办机构联系软件公司对系统数据进行核对，经软件公司确认，属于医保信息系统有误的，报市社保局医保中心，市社保局医保中心向市社保局审信处提出纠错需求进行纠错。
3．医疗机构确认后，医保经办机构按照协议约定进行年终清算。清算采取系统自动计算和手工计算相结合，系统自动计算数和手工计算数进行比对，确保年终清算准确性。系统自动计算根据市人力社保局确定的考核清算方案，由系统中自动生成清算结果；手工计算采取EXCEL电子表，按照考核清算方案和协议约定进行公式运算，医保经办机构生成各定点机构清算结果。
4．经办机构对自动计算结果和手工计算结果进行比对，比对结果不一致，核对各项指标及运算公式，直至结果一致；如比对结果一致，打印结算支付表，于3月底与定点机构完成年终清算，并形成清算方案报同级人力社保部门审批后执行，清算结果纳入下月月结算，同时，经办机构将审批执行的清算方案报市社会保险局备案。
（五）办理时限
每年3月底前完成年终清算。
（六）责任部门
医保经办机构负责费用结算的部门。
附表1-1：
重庆市城镇职工医疗保险特殊业务处理表.doc
附表3-1：
重庆市基本医疗保险异地就医申报表.doc
附表3-2：
重庆市医疗保险在职职工申报异地就医单位证明.doc
附表3-3：
重庆市医疗保险临时异地就医情况登记表.doc
附表3-4：
重庆市基本医疗转外就医审批表.doc
附表3-5：
重庆市基本医疗保险家庭病床审批表.doc
附表3-6：
重庆市市内非参保地三级医疗机构就医审批表.doc
附表3-7.
重庆市基本医疗保险定点医疗机构.doc
附表3-8：
重庆市医疗保险门（急）诊危重病人备案表.doc
附表3-9：
重庆市医疗保险住院医保病人送外院检查审批表.doc
附表4-1：
使用单项检查（治疗）超千元材料审批备案表.doc
附表4-2：
重庆市医疗保险暂缓（不予）支付调查表.doc
附表4-3：
重庆市医疗保险医疗费用补款调查表.doc
附表4-4：
重庆市医疗保险费用审核临床专家征求意见表.doc
附表4-5：
重庆市医疗保险“两定机构”重大事件（情况）报告表.doc
附表6-1：
重庆市医疗保险特殊疾病申报表.doc
附表6-2
：×××区（县）特殊疾病集中检查抽查情况月报表.doc
附表6-3：
重庆市特殊疾病定点医院变更（补办）申请表.doc
附表6-4：
重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书.doc
